Nortriptyline

Livello di evidenza: L2

Indicazioni previste: 2

Indice

Nortriptyline

Relazione di valutazione farmaceutica

Nortriptyline: Attention deficit-hyperactivity disorder

Sintesi in una frase

La nortriptilina è un antidepressivo triciclico, nel database di conoscenza di TxGNN associato ad ansia, disturbi nevrotici e distimia. Il modello TxGNN prevede che possa essere efficace per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD). I dati compilati per questo report non riportano studi clinici registrati, ma includono 14 pubblicazioni pertinenti all'ADHD (una era fuori tema e non è stata considerata), tra cui una revisione sistematica Cochrane e uno studio controllato randomizzato.

Panoramica rapida

Voce	Contenuto
Indicazione originale	Non riportata nei dati locali
Nuova indicazione prevista	Attention deficit-hyperactivity disorder
Punteggio di previsione TxGNN	0.9942
Livello di evidenza	L2 (valutazione dei dati compilati; si veda la nota nella sezione sulla letteratura)
Stato di mercato in Italia	In commercio (autorizzazioni valide: 2 su 2)
Numero di autorizzazioni	2 (valide: 2)
Decisione raccomandata	Hold

Perché questa previsione è ragionevole?

Al momento non sono disponibili dati dettagliati sul meccanismo d'azione nel record fornito. In base alla farmacologia generale, la nortriptilina è un antidepressivo triciclico che inibisce soprattutto la ricaptazione della noradrenalina (NET), con un effetto più debole sulla serotonina (SERT). I dati farmacologici compilati confermano l'interazione con i trasportatori NET e SERT, oltre che con il recettore α1A-adrenergico e con alcuni canali del potassio Kir.

Il potenziamento noradrenergico nei circuiti prefrontali è lo stesso meccanismo dei farmaci non stimolanti approvati per l'ADHD, come l'atomoxetina. Questo rende plausibile un legame con il controllo dei sintomi dell'ADHD. Uno studio PET (2014) ha inoltre mostrato un'occupazione del trasportatore NET da parte della nortriptilina in pazienti con depressione.

Il punteggio TxGNN molto alto (0,9942) è però solo una previsione computazionale e non costituisce evidenza clinica. Anche la seconda previsione (ADHD, tipo inattentivo; punteggio 0,9933) probabilmente riflette la stretta parentela con il termine ADHD generale, più che un segnale indipendente, e non ha alcuna evidenza specifica.

Evidenze da studi clinici

Attualmente non risultano studi clinici correlati registrati.

Evidenze dalla letteratura

PMID	Anno	Tipo	Rivista	Risultati principali
11052409	2000	RCT	J Child Adolesc Psychopharmacol	Studio controllato su efficacia e tollerabilità della nortriptilina in bambini e adolescenti con ADHD
22700161	2012	RCT in doppio cieco	Pediatr Nephrol	Efficacia e tollerabilità della nortriptilina nell'enuresi in bambini con ADHD
25238582	2014	Revisione sistematica/meta-analisi	Cochrane Database Syst Rev	Antidepressivi triciclici come trattamento di seconda linea dell'ADHD in bambini e adolescenti
15064003	2004	Revisione	Psychiatr Clin North Am	I TCA secondari (desipramina e nortriptilina) sono alternative consolidate, ma l'indice terapeutico ristretto e il rischio cardiovascolare ne limitano l'uso
12270803	2002	Revisione	Adolesc Med	Panoramica dei farmaci per l'ADHD negli adolescenti, inclusa la nortriptilina
22303520	2012	Linea guida	Ann Clin Psychiatry	Raccomandazioni CANMAT per pazienti con disturbi dell'umore e ADHD in comorbilità
8428873	1993	Studio clinico in aperto	J Am Acad Child Adolesc Psychiatry	Nortriptilina in bambini con ADHD e disturbo da tic o sindrome di Tourette
8444763	1993	Revisione di cartelle cliniche	J Am Acad Child Adolesc Psychiatry	Beneficio potenziale della nortriptilina in 58 casi pediatrici di ADHD
8444754	1993	Studio retrospettivo	J Am Acad Child Adolesc Psychiatry	Livelli sierici ed effetti elettrocardiografici in bambini e adolescenti
4075308	1985	Studio clinico	Clin Neuropharmacol	Nortriptilina nel disturbo da deficit di attenzione

Nota sul livello di evidenza: i dati compilati assegnano L2 grazie agli studi controllati, ma non risulta alcuno studio di fase 2/3 completato e registrato. Il livello va quindi considerato prudenzialmente.

Informazioni sul mercato italiano

Numero di autorizzazione	Nome del prodotto	Forma farmaceutica	Indicazione approvata
048433027	NORITREN 28 cpr rivestite 25 mg (Lundbeck Italia SpA)	Compresse rivestite	Non disponibile (autorizzazione valida)
048433015	NORITREN 28 cpr rivestite 10 mg (Lundbeck Italia SpA)	Compresse rivestite	Non disponibile (autorizzazione valida)

Considerazioni sulla sicurezza

Il foglio illustrativo AIFA non è disponibile, quindi avvertenze e controindicazioni da etichetta non sono state verificate. Si rimanda al foglio illustrativo.

Controindicazioni e condizioni a rischio (dal grafo di conoscenza, non dal testo dell'etichetta):
- Cardiovascolari: sindrome del QT lungo (anche familiare), torsione di punta, infarto miocardico, trombosi coronarica, arresto cardiaco improvviso, malattie della conduzione cardiaca.
- Cerebrovascolari: ictus, malattie cerebrovascolari, infarto cerebrale.
- Neurologiche e psichiatriche: epilessia, disturbo bipolare in fase maniacale, abuso/dipendenza da sostanze.
- Oculari e urologiche: glaucoma (anche ad angolo aperto), ipertrofia prostatica benigna.
- Endocrine, epatiche e renali: ipertiroidismo, malattia di Graves, tireotossicosi, insufficienza epatica, insufficienza renale, uremia.
- Ematologiche: emoglobinopatie.
Aspetti di sicurezza emersi dalla letteratura: l'indice terapeutico ristretto e il potenziale di tossicità cardiovascolare dei TCA hanno limitato il loro uso nell'ADHD. Esistono inoltre studi sugli effetti elettrocardiografici in età pediatrica.
Interazioni: la ricerca ha riguardato i bersagli farmacologici (ADRA1A, KCNJ6, KCNJ5, KCNJ10, NET/SLC6A2, SERT/SLC6A4) e non ha prodotto interazioni con altri farmaci classificate per livello di gravità.

Conclusione e prossimi passi

Decisione: Hold

Motivazione: Esiste un razionale noradrenergico plausibile e qualche studio controllato in età pediatrica, ma non ci sono studi clinici registrati e il profilo di sicurezza cardiovascolare è un limite importante. Il punteggio TxGNN elevato, da solo, non basta a giustificare un avanzamento.

Per procedere sono necessari:

Recupero e analisi del foglio illustrativo AIFA (avvertenze e controindicazioni), attualmente un blocco per lo screening di sicurezza.
Dati dettagliati sul meccanismo d'azione (ad esempio da DrugBank).
Una valutazione formale dei dati degli studi controllati (11052409, 22700161) e della revisione Cochrane per stimare l'entità dell'effetto nell'ADHD.
Un piano di monitoraggio cardiovascolare (ECG, livelli sierici), soprattutto in popolazioni pediatriche.
Verifica dello stato regolatorio in Italia e della disponibilità di formulazioni.
Avvertenza

Questo contenuto è solo a scopo di ricerca e non costituisce un parere medico. È necessaria una validazione clinica prima di qualsiasi applicazione clinica.